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Convention sur la structure tarifaire LAMal

Convention sur la structure tarifaire LAMal

L’objectif de la convention sur la structure tarifaire est l’application des structures tarifaires dans toute la Suisse et la mise en œuvre uniforme de la facturation et de la rémunération selon l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Les informations seront bientôt disponibles en français...

L’annexe principale à la convention sur la structure tarifaire comprend les structures tarifaires.

À cela s’ajoutent le concept relatif au monitorage national, le concept de neutralité des coûts, le concept de valeur intrinsèque, le concept des unités fonctionnelles et la facturation qui font partie intégrante de la convention.

Pour que le fournisseur de prestations puisse facturer selon le TARDOC ou les forfaits ambulatoires, et respectivement utiliser la structure tarifaire, il doit adhérer à la convention. Sans adhésion à la convention, la facturation via les structures tarifaires n’est pas possible.

Vetragsbeitritt

Damit nach TARDOC oder mit den Ambulanten Pauschalen abgerechnet werden, ist ein Vertragsbeitritt notwendig. Ohne Vertragsbeitritt darf nicht über die Tarifstrukturen abgerechnet werden. Bestehende TARMED-Rahmenverträge werden nicht automatisch überführt. Ein Beitritt zum neuen Tarifstrukturvertrag ist zwingend.

Beitrittsverfahren

Adhésion à la convention

L’adhésion à la convention relative à la structure tarifaire est ouverte à tous les fournisseurs de prestations admis à facturer selon la convention et autorisés à fournir les prestations concernées par la convention. Par leur adhésion à la convention, les médecins reconnaissent entièrement la convention relative à la structure tarifaire, ses annexes et les autres accords et réglementations.

La FMH organise la procédure d’adhésion pour les médecins visés à l’art. 35, al. 2, let. a LAMal, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins visées à l’art. 35, al. 2, let. n LAMal et tient une liste de médecins et des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins qui ont adhéré à la convention relative à la structure tarifaire. La FMH lance la procédure d’adhésion pour les membres et les non-membres. La FMH s’engage à ne pas procéder à des mutations rétroactives dans la liste.

Les fournisseurs de prestations peuvent se retirer de la convention relative à la structure tarifaire. Ils déposent leur déclaration écrite directement auprès de leur organisation de fournisseurs de prestations qui la transmet à l’organisme désigné par les associations d’assureurs-maladie.

Anhang B: Anwendungsmodalitäten

Regelt im Grundsatz, die koordinierte Anwendung von TARDOC und Ambulanten Pauschalen. Zudem werden Definition von zahlreichen Begrifflichkeiten wie Leistungserbringer im ambulanten Setting (Ärztinnen-Ärzte / ambulante Einrichtung / Fachbereich Sitzung, Patientenkontakt und ambulante Behandlung definiert. Jede abrechenbare ambulante Behandlung kann entweder über den TARDOC oder über eine Ambulante Pauschale abgerechnet werden. Eine Kombination innerhalb einer ambulanten Behandlung ist nicht möglich. Entscheidend ist, ob auf dem ambulanten Fall eine Triggerposition erfasst ist. Falls eine Triggerposition erfasst ist, wird der ambulante Fall über eine Ambulante Pauschale abgerechnet. Die Triggerpositionen sind auf einer abschliessenden Liste aufgeführt. Wenn ein Patientenkontakt eine Triggerposition enthält, muss eine Diagnose kodiert werden (ICD-10). Damit wird eindeutig anhand der Entscheidbaumlogik eine Ambulante Pauschale durch den Abrechnungsgrouper zugeteilt. Ein oder mehrere Patientenkontakte können zu einer ambulanten Behandlung zusammengefasst werden.

Anhang C: Richtlinien für die ambulante Leistungserfassung

Zur Erfassung von Leistungen wird der Leistungskatalog ambulante Arzttarife verwendet. Die Diagnosen werden anhand ICD-10-GM oder Tessinercode erfasst:

  • Bei Sitzungen ohne Triggerposition werden Diagnosen nach ICD-10-GM oder Tessinercode erfasst.
  • Bei Sitzungen mit Triggerposition werden Diagnosen nach ICD-10-GM erfasst.
  • Wird bei einem Leistungserbringer für den gleichen Patienten am gleichen Kalendertag mindestens eine Sitzung mit einer Triggerposition erfasst, werden für alle anderen Sitzungen des Patienten an diesem Kalendertag Diagnosen nach ICD-10-GM dokumentiert.

Die Erfassung der Diagnosen grundsätzlich auf Sitzungsebene.

Anhang D: Monitoring

Expertengruppe vertritt die Interessen der Leistungserbringer und Kostenträger und besteht aus Vertretern der Tarifpartner. Diese Expertengruppe

  • begleitet die Arbeiten der OAAT
  • regelt gemeinsam mit der Geschäftsstelle der OAAT die Modalitäten zur Datenerhebung
  • Kann Anträge zur Abgrenzung von Leistungen stellen
  • kann die Messgrössen ergänzen

Als statistische Einheit gilt die (OKP-versicherte) Person. Mittels Risikoadjustierung wird die Bevölkerungs- und Morbiditätsstruktur im Basisjahr 2025 konstant gehalten. Ebenso erfolgt eine Abgrenzung von Anpassungen der Leistungspflicht gemäss KLV. Das Monitoring geschieht separiert u.a. nach praxis- und spitalambulant und nach TARDOC und Ambulanten Pauschalen. Dient als Grundlage für die Steuerung in der Kostenneutralitätsphase.

Anhang E: Dynamische Kostenneutralität

Anhang F: Dignitäten

Auch bei den Ambulanten Pauschalen werden qualitative Dignitäten verwendet. Diese wurden auf Vorschlag der Fachgesellschaften eingegeben und teilweise durch die OAAT modifiziert- Die qualitative Dignität ist bei jeder Tarifposition im TARDOC bzw. im Patientenpauschaltarif vermerkt.

Ein Besitzstand muss VOR der Inkraftsetzung über ein Portal der OAAT Online beantragt werden. Die Besitzstandsgarantie ist maximal 6 Jahre gültig, sofern nach 3 Jahren eine fachspezifische Fortbildung im Gebiet der Besitzstandsposition besucht wurde.

Anhang G: Sparten

Neu gibt es nur zwei Anerkennungssparten:

  • Nichtärztliches Cronic-Care-Management für MPK-Leistungen
  • Ambulante Leistungen durch Nichtärztliche Fachpersonen in der Psychiatrie im Spital und Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (ehemals Kapitel 02.04 in TARMED)

Spartenanerkennungen müssen über ein Portal bei der OAAT beantragt werden.

Anhang H: Rechnungsstellung

Regelt die Rechnungsstellung und den Datenaustausch. Die Vertragsparteien verpflichten sich, die Vorgaben betreffend einheitlichem Rechnungsformular, elektronischer Rechnungsstellung und Weitergabe medizinischer Daten einheitlich umzusetzen und anzuwenden. Basiert auf dem Standard des Forum Datenaustausch (XML und Rechnungsformular).

Anhang I: Startpreise

Regelt die Herleitung des im Jahr 2026 anzuwendenden Taxpunktwertes, falls zwischen den Tarifpartnern keine Einigung über die Fortführung des Taxpunktwertes besteht. Ist eine Empfehlung zuhanden der Kantonsregierung. Die Startpreise nach diesem Anhang werden durch einen von den Vertragsparteien beauftragten Dritten berechnet

 

 


Dernière mise à jour le 30.01.2025

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