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Convention sur la structure tarifaire LAMal

Convention sur la structure tarifaire LAMal

Pour le TARDOC et les forfaits ambulatoires, comme pour la structure tarifaire TARMED, il existe une convention nationale relative à la structure tarifaire et les conventions d’adhésion cantonales.

Les annexes centrales de la convention relative à la structure tarifaire constituent la structure tarifaire (annexes A1 et A2). À cela s’ajoutent les concepts pour le monitorage tarifaire national, la neutralité des coûts, les modalités d’application, la valeur intrinsèque, les unités fonctionnelles et la facturation.

Adhésion à la convention

Pour que les fournisseurs de prestations puissent facturer selon le TARDOC ou les forfaits ambulatoires, et respectivement utiliser les structures tarifaires, ils doivent adhérer à la convention. Sans adhésion à la convention, les structures tarifaires ne peuvent pas être utilisées.

Procédure d’adhésion à la convention

L’adhésion à la convention relative à la structure tarifaire est ouverte à tous les fournisseurs de prestations admis à facturer selon la convention et autorisés à fournir les prestations concernées par la convention. Par leur adhésion à la convention, les médecins reconnaissent entièrement la convention relative à la structure tarifaire, ses annexes et les autres accords et réglementations.

La FMH organise la procédure d’adhésion pour les médecins visés à l’art. 35, al. 2, let. a LAMal, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins visées à l’art. 35, al. 2, let. n LAMal et tient une liste de médecins et des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins qui ont adhéré à la convention relative à la structure tarifaire. La FMH lance la procédure d’adhésion pour les membres et les non-membres. La FMH s’engage à ne pas procéder à des mutations rétroactives dans la liste.

Les fournisseurs de prestations peuvent se retirer de la convention relative à la structure tarifaire. Ils déposent leur déclaration écrite directement auprès de leur organisation de fournisseurs de prestations qui la transmet à l’organisme désigné par les associations d’assureurs-maladie.

Annexe B : Modalités d’application

Cette annexe règle l’application coordonnée du TARDOC et des forfaits ambulatoires. Elle donne aussi la définition de plusieurs termes ou expressions comme fournisseurs de prestations dans le contexte ambulatoire (médecins / institutions de soins ambulatoires / discipline), séance, contact patient et traitement ambulatoire. Chaque traitement ambulatoire pouvant être facturé peut l’être soit avec le TARDOC, soit avec un forfait ambulatoire. Mais les deux ne peuvent pas être combinés lors d’un même traitement ambulatoire. L’élément déterminant est de savoir si une position « trigger » (déclenchante) est saisie pour un cas ambulatoire. Si oui, le cas ambulatoire est facturé avec un forfait. Ces positions déclenchantes font l’objet d’une liste exhaustive. Si un contact avec un patient contient une position « trigger », le diagnostic doit être codé (CIM-10). Un forfait ambulatoire est ainsi clairement attribué par le groupeur de facturation sur la base de l’arbre de décision. Un ou plusieurs contacts patients peuvent être regroupés en un traitement ambulatoire.

Annexe C : Directives pour la saisie des prestations ambulatoires.

Les prestations sont saisies sur la base du catalogue de prestations relevant des tarifs médicaux ambulatoires (CPTMA). Les diagnostics sont saisis à l’aide de la CIM-10-GM ou du code tessinois :

  • Pour les séances sans position « déclenchante », les diagnostics sont saisis selon la CIM-10-GM ou le code tessinois.
  • Pour les séances avec position « déclenchante », les diagnostics sont saisis selon la CIM-10-GM.
  • Si au moins une séance avec une position « déclenchante » est saisie par un fournisseur de prestations pour le même patient le même jour, les diagnostics de toutes les autres séances de ce patient durant cette journée sont saisis selon la CIM-10-GM.

Les diagnostics sont en principe saisis en fonction d’une séance.

Annexe D : Monitorage

Le groupe d’expertise tarifaire représente les intérêts des fournisseurs de prestations et des répondants des coûts et se compose de représentant-e-s des partenaires tarifaires. Il...

  • accompagne les travaux de l’OTMA
  • règle, en collaboration avec le secrétariat de l’OTMA, les modalités de collecte des données
  • peut déposer des propositions visant à délimiter des prestations
  • peut compléter les paramètres de mesure.

L’unité statistique est la personne (assurée AOS). La structure de la population et de la morbidité est maintenue constante (année de référence 2025) au moyen d’un ajustement du risque De la même manière, les adaptations de l’obligation de prise en charge selon l’OPAS sont limitées. Le monitorage est réalisé de manière séparée notamment entre ambulatoire des cabinets et des hôpitaux et entre TARDOC et forfaits ambulatoires Il sert de base pour le pilotage durant la phase de neutralité des coûts.

Annexe E : Neutralité dynamique des coûts

Annexe F : Valeur intrinsèque

Des valeurs intrinsèques qualitatives sont également prévues pour les forfaits ambulatoires. Elles ont été introduites sur proposition des sociétés de discipline médicale et partiellement modifiées par l’OTMA. La valeur intrinsèque qualitative est mentionnée sous chaque position tarifaire du TARDOC ou du tarif forfaitaire par patient.

Les éventuels droits acquis devront être demandés en ligne sur le portail de l’OTMA AVANT l’entrée en vigueur du tarif. La garantie des droits acquis sera valable pendant max. 6 ans, à condition de suivre une formation continue dans le domaine de la ou des positions concernées après 3 ans.

Annexe G : Unité fonctionnelle

Il n’y a plus que deux unités fonctionnelles soumises à reconnaissance :

  • Gestion paramédicale des soins chroniques pour les prestations des CMA
  • Prestations psychiatriques ambulatoires fournies par du personnel paramédical en hôpital et en institution de soins ambulatoires dispensés par des médecins (anc. chapitre 02.04 du TARMED)

Les demandes de reconnaissance devront être déposées sur le portail de l’OTMA.

Annexe H : Facturation

Cette annexe règle la facturation et l’échange de données. Les parties contractuelles s’engagent à mettre en œuvre et à appliquer de manière uniforme les directives relatives au formulaire de facturation unique, à la facturation électronique et à la transmission de données médicales. Elle reprend le standard du Forum Datenaustausch (XML et formulaire de facture).

Annexe I : Prix de départ

Cette annexe définit le calcul de la valeur du point à appliquer en 2026 en l’absence d’un accord entre les partenaires tarifaires sur le maintien de la valeur. Elle consiste en une recommandation à l’intention des gouvernements cantonaux. Les prix de départ prévus dans cette annexe sont calculés par un tiers mandaté par les parties contractuelles.

 

 


Dernière mise à jour le 13.06.2025

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