Les médecins et les institutions de soins ambulatoires admis à facturer doivent adhérer à la convention tarifaire afin de pouvoir facturer les prestations à la charge de l’LAA, de l’LAM ou de l’LAI. L’adhésion est ouverte à tous les fournisseurs de prestations autorisés et, par leur adhésion, les médecins reconnaissent et acceptent toutes les dispositions conventionnelles.

La FMH se charge de la procédure d’adhésion et tient une liste correspondante. Avec l’approbation du Conseil fédéral, la convention tarifaire s’applique de manière uniforme dans toute la Suisse.

Le catalogue des prestations des tarifs médicaux ambulatoires (CPTMA) est utilisé pour la saisie des prestations. Les diagnostics sont saisis à l’aide de la CIM-10-GM ou du code tessinois :

• Pour les séances sans position « déclenchante », les diagnostics sont saisis selon la CIM-10-GM ou le code tessinois.
• Pour les séances avec position « déclenchante », les diagnostics sont saisis selon la CIM-10-GM.
• Si au moins une séance avec une position « déclenchante » est saisie par un fournisseur de prestations pour le même patient le même jour, les diagnostics de toutes les autres séances de ce patient durant cette journée sont saisis selon la CIM-10-GM.

Saisie des diagnostics :

• Les diagnostics sont en principe saisis en fonction d’une séance .
• Forfaits ambulatoires : codage obligatoire selon la CIM-10 (diagnostic complet)
• TARDOC : possibilité d’utiliser soit la CIM-10 (diagnostic complet), soit le code tessinois, y compris l’extension CTM, ou d’inscrire le diagnostic en texte libre

Saisie des prestations ambulatoires :

• Seules les prestations effectivement fournies (diagnostic, traitement et soins) sont saisies.
• Au moins une (1) prestation principale est toujours saisie.
• Si un traitement prévu n’est pas effectué, les prestations correspondantes ne sont pas saisies.
• En cas d’interruption du traitement, seule la partie effectuée du traitement est saisie.

Dans le cadre de la convention tarifaire, un groupe d’experts paritaire chargé du monitorage est mis en place afin de représenter de manière égale les intérêts des fournisseurs de prestations et des assureurs. Ses principales tâches sont les suivantes :

• surveiller les évolutions tarifaires dans les assurances accidents, militaire et invalidité,
• analyser les données relatives aux cas et aux coûts provenant du cockpit SCTM (plus tard SPIGES),
• calculer des frais médicaux moyens par trimestre et par cas, y compris les facteurs de correction et les valeurs de référence,
• définir des paramètres uniformes pour l’application de ces facteurs de correction (sans pouvoir de décision),
• élaborer des bases décisionnelles pour les partenaires tarifaires,
• élargir les indicateurs et les critères de différenciation en rapport avec le TARDOC et les forfaits ambulatoires.

Le monitorage porte exclusivement sur les prestations à la charge des assurances accidents, maladie et invalidité et sera effectué à partir de 2026 pour une durée indéterminée. L’unité statistique est un cas provenant de l’une des assurances mentionnées.

Les enquêtes sont réalisées sur une base trimestrielle et sont structurées selon la date de prestation. Les données sont classées selon :

• lieu de prestation (cabinet médical vs ambulatoire hospitalier),
• assurance (LAA, LAM, LAI),
• type de tarif (TARDOC, forfaits ambulatoires).

Le monitorage identifie les écarts des coûts moyens par rapport à la fourchette définie (±1,5 % / -1,0 %), sur la base de l’année de référence 2025. Si les valeurs seuils sont dépassées pendant deux trimestres consécutifs, le groupe d’experts est tenu de proposer des mesures visant à inverser la tendance dans un délai de trois mois.

Seuls les trimestres présentant une couverture de données d’au moins 90 % servent de base aux évaluations. Des personnes externes peuvent être sollicitées pour accomplir cette tâche.

Un concept dit de stabilité des coûts par cas a été élaboré en vue de l’introduction des deux nouveaux modèles tarifaires ambulatoires (tarif à la prestation et forfait par patient). L’objectif est de maintenir les coûts moyens par cas du secteur ambulatoire à la hauteur définie au niveau national défini.

Pour que les prestations puissent être facturées aux assureurs LAA/LAM/LAI conformément à la convention tarifaire, les médecins responsables doivent remplir certaines conditions définies dans cette annexe :

• Valeur intrinsèque qualitative : désigne la qualification professionnelle dont doit disposer un médecin pour facturer certaines positions tarifaires. Cela concerne les :
  • Détenteurs d’un titre de formation postgraduée reconnu (par exemple, titre de spécialiste ou attestation de formation complémentaire)
  • Médecins en formation postgraduée sous supervision
  • Titulaires de droits acquis (voir ci-dessous)
• Règle des droits acquis : les médecins qui ont régulièrement fourni certaines prestations entre 2022 et 2024 peuvent demander une autorisation temporaire de facturation pour celles-ci.
• Saisie des données : une base de données centrale de l’OTMA documente les valeurs intrinsèques et les droits acquis. Les fournisseurs de prestations, les hôpitaux et les assureurs bénéficient d’un accès sécurisé pour vérification.
• Transparence et contrôle : l’OTMA établit un rapport annuel et effectue des contrôles aléatoires. Les fausses déclarations peuvent faire l’objet de poursuites.

Il n’existe désormais plus que deux unités fonctionnelles :

• Soins patients chroniques pour les prestations de CMA
• Prestations ambulatoires non médicales psychiatriques, infrastructure incluse (anciennement chapitre 02.04 du TARMED)

Les demandes de reconnaissance sont déposées sur le portail de l’OTMA.

Pour les prestations médicales relevant des assurances LAA, LAM et LAI, c’est l’assureur concerné qui est tenu de prendre en charge les coûts. La facturation s’effectue conformément aux dispositions légales (LAA, LAM, LAI).

En cas de prestation commune de plusieurs médecins (par exemple, chirurgien et anesthésiste), une seule facture doit être établie à l’ordre de l’assureur. La répartition interne de la rémunération s’effectue entre les parties concernées.

Mentions obligatoires sur la facture :

• Informations concernant le médecin, le cabinet et l’assureur (y compris GLN)
• Données relatives à la personne assurée (nom, numéro AVS, adresse, date de naissance, etc.)
• Diagnostic (CIM-10-GM)
• Détails des prestations fournies (p. ex. date, position tarifaire, nombre, montant)
• Pour les forfaits ambulatoires : positions supplémentaires pertinentes, médicaments administrés, etc.

Les valeurs du point tarifaire suivantes s’appliquent à partir du 1er janvier 2026.

• LAA 92 centimes
• LAI 92 centimes
• LAMal 92 centimes

La valeur du point est la même pour le TARDOC et les forfaits ambulatoires.

Le groupe d’experts chargé du monitorage est composé de représentants de la FMH, de H+ et de la CTM/SCTM. Il est chargé du monitorage et de la mise en œuvre de la neutralité des coûts par cas dans le cadre de la convention tarifaire (annexes D et E).

Tâches et fonctions

• Surveillance et analyse des effets du tarif
• Calcul et définition du facteur externe (EF)
• Conseil aux décideurs

Organisation

• 4 membres disposant chacun d’une voix (1 FMH, 1 H+, 2 CTM/SCTM)
• Décisions prises par consensus – en cas de désaccord, concertations bilatérales
• Présidence, organisation et rédaction du procès-verbal : CTM/SCTM
• Réunions trimestrielles, invitations envoyées au moins 10 jours ouvrables à l’avance

Comité de pilotage
un comité supérieur des partenaires tarifaires (FMH et CTM) assure le pilotage stratégique et tranche en cas de divergences fondamentales.